交通事故医疗费先予执行申请书
交通事故医疗费先予执行申请书
申请人:张三,女,汉族,x年x月x日出生,住x,身份证号码x。
被申请人:ABC财产保险股份有限公司汕头中心支公司,地址:广东省汕头市XX,组织机构代码:XXX。
请求事项:依法先予执行被申请人支付医疗费用200000元(支付到汕头市中心医院,医院账号XXXX,开户行,住院号00000);事实与理由:
申请人张三、李四与ABC保险公司因机动车交通事故责任纠纷一案,已于 2019年1 月2 日向你院提起诉讼。交通事故发生后,经汕头市公安局交通警察支队XX大队作出道路交通事故认定书,认定被告李四负事故全部责任。肇事车辆向被告ABC财产保险股份有限公司汕头中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业三者险100万(含不计免赔)。申请人现在汕头市中心医院接受治疗,原告经医院诊断:1、重型颅脑损伤;目前已用医疗费20万元(欠费10万元),仍在抢救中,医院预计还需要20万元治疗费用,现因申请人无力支付医疗费用可能导致延误治疗,申请对医疗费先予执行。
此致
汕头市金平区人民法院
申请人张三
年 月 日
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