社会医疗保险报销的医疗费不能在侵权损害赔偿中扣减
作者：于杨宁 王凯升
基本案情 2010年5月6日原告到被告永州红十字中西结合医院祁阳分院住院做内固定取出术，住院疗期间的6月7日原告被检查出右股骨骨膜炎，经治疗后于同年7月8日出院。2010年11月1日原告因术后感染到被告处就诊住院3天，未好转，被告便建议原审原告转上级医院继续治疗，2010年11月3日原告从被告处转至中南大学湘雅三医院，入院诊断为右股骨慢性骨髓炎急性发作，右股骨骨折，11月29日出院，用医疗费46 930.74元。随后原告继续在被告处治疗右股骨骨髓炎直至2012年2月18日。自2010年5月6日至2012年2月18日原告在被告处共用医疗费152 228.33元，原告预交了部分医药费和承担了大部分医保外个人自负部分医药费，但自2012年4月7日起被告承担了原审原告医保外个人自负部分医疗费14 626.10元。由于病情仍未好转，原告便去永州市中心医院、中医院治疗。原告在永州市中心医院、中医院、被告处治疗共计住院728天，花费医疗费266 935.27元（其中门诊420元，永州市中心医院处方药中药费10 458.55元）。因被告在对原审原告行内固定物取出术前，原告右股骨骨折尚未完全愈合，此时选择手术时机欠妥当，术后医方抗感染治疗也欠规范，此次事故经湖南省医学会医疗事故技术鉴定为四级医疗事故，被告负主要责任。原告的损伤经永州潇湘司法鉴定所鉴定评定为六级伤残。被告对此鉴定有异议，于2013年6月25日申请重新鉴定，双方选定永州市柳子司法鉴定所，2013年7月9日，经永州市柳子司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、相当于工伤六级伤残。2、按《道标》属九级伤残。根据《医疗事故处理条例》的规定，原告因此次事故所受到的损失有：1、医疗费266 935.27元（其中医疗费在医保部门报销178 341.10元），住院伙食补助费8736元（728天×12元/天），陪护费71 829元（35 520元/年÷12个月÷30天×728天），伤残补偿金131 908元（18 844元/年×14年×50%），交通费3600元，鉴定费3900元，共计485 808.27元。原告在被告处已领取74 000元。原告因索赔协商未果，故诉至本院。 裁判结果 湖南省祁阳县人民法院201４年11月5日作出（2014）祁民重初字第07号民事判决：由被告永州红十字中西结合医院祁阳分院赔偿原告刘宏金医疗费、伤残补偿金等损失261 439.69元。 一审宣判后，被告不服，提起上诉，2015年4月24日，永州市中级人民法院作出（2015）永中法民一终字第７８号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 裁判理由 法院生效裁判认为，被告永州红十字中西结合医院由于未履行谨慎的义务而在诊疗过程中出现过错，致使医疗事故的发生，侵害了原告的生命健康权，应承担侵权的民事责任，故对原告在此次医疗事故中所受到的损害承担赔偿责任。此次事故已经湖南省医学会鉴定为四级医疗事故，被告负有主要责任，原告的损伤按工伤为六级伤残。因被告负主要责任，应承担70%的赔偿责任，即赔偿原告340 065.79元，减去被告已支付的现金74 000元和负担原告医保外个人自负部分医疗费14 626.10元，还应赔251 439.69元。因原告受到的损伤构成六级伤残，给原告精神造成了一定的痛苦，另赔偿原告精神抚慰金10 000元，虽然原告在医保部门报销了部分医疗费，但报销部分是基于原告缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除被告的赔偿。原告因医疗事故构成六级伤残与医疗事故前的受伤伤残分别是两种不同的侵权结果，医疗事故前的受伤伤残与该案无必然性联系。据此依法作出上述判决。 案例注解 本案争执的焦点是侵权损害赔偿能否扣减社会医疗保险报销的医疗费。社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能获得医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任，我国现行的法律没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后向侵权人索赔的权利，受害人向社保部门报销医疗费的行为也没有加重侵权人的赔偿责任，因此侵权人的赔偿责任没有理由因受害人的报销医疗费的行为而减轻。 １、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原告刘宏金参加的虽为社会医疗保险,但其本质仍为人身保险,受保险法调整，依据此规定，原告享受医疗保险后仍有权向第三者请求赔偿。 ２、医疗保险与人身损害赔偿产生的基础不同,法律性质不同。前者是原告与社保单位之间的法律关系，后者是侵权之债的关系，不能因为医保报销了原告部分药费就抵销侵权人的赔偿责任。因为公民的基本医疗保险，在每个自然年度内统筹基金有最高支付限额，该基金的使用会直接影响到公民今后就医时自付部分的比例，因此统筹基金支付的费用亦属于受害人的实际损失，可以向侵害人主张赔偿。如果原告医保报销部分不能向被告追偿，被告依法应承担的责任没有承担，减轻了被告赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究不相符。
编辑：唐安军
文章出处：祁阳县人民法院