伤残鉴定申请书

鉴 定 申 请 书

申请人: XX

申请人诉XX机动车交通事故责任纠纷一案, 已向贵院提起诉讼，贵院已经受理,正在审理之中。因申请人伤情为：1、左锁骨骨折；2、XXX。现仍在院外继续治疗，可能构成伤残。为此，特向贵院提出申请，请求贵院依法委托有关司法鉴定机构进行对申请人的伤残等级程度、营养费、后续治疗费、康复费、住院及出院后护理时间及人数作出鉴定。

此致

XX人民法院

申请人:

  年   月  日